眾創(chuàng)空間名稱

運營主體(蓋章)

眾創(chuàng)空間性質

□事業(yè)  □企業(yè)   □社會組織（團體）  □其他             

眾創(chuàng)空間類型

□公益性  □營利性 □線上 □線下  □其他    （可多選）

股東成員

組織機構代碼

法人代表

注冊時間

注冊資本（萬元）

注冊地址

眾創(chuàng)空間辦公地址

聯系人

聯系方式

電子郵箱

傳真

眾創(chuàng)空間場地總面積

在孵企業(yè)(團隊)、創(chuàng)客使用面積（平方米）

在孵企業(yè)（團隊）數量

（家）

累計畢業(yè)企業(yè)數量

（家）

管理人員數量

創(chuàng)業(yè)人員本科及

以上學歷數量

投資基金規(guī)模（萬元）

創(chuàng)業(yè)導師人數

服務行業(yè)領域

（可多選）

□電子信息  □新能源  □高端裝備制造  □公共安全

□新能源汽車  □節(jié)能環(huán)保  □新材料  □生物  

□其他                                 （自行填寫）

創(chuàng)辦人簡介（簡述200字以內）

眾創(chuàng)空間基本情況簡介（300字以內）

區(qū)科技局審核意見：

負責人：                （蓋章）   

2017年   月   日

區(qū)財政局審核意見：

負責人：                （蓋章）   

2017年   月   日